ქირურგიული მკურნალობა

///ქირურგიული მკურნალობა
ქირურგიული მკურნალობა 2017-08-30T19:19:35+00:00

Surgical-Treatment

მკურნალობა მულტიდისციპლინური დაგეგმვა

ძუძუს კიბოს მკურნალობის დაგეგმვას ახდენს სპეციალისტთა გუნდი, რომელშიც შედიან ზოგადი ქირურგი, რადიოლოგი, პათომორფოლოგი, სამედიცინო ონკოლოგი და სხივური მკურნალობის ონკოლოგი. ჩვეულებრივ პაციენტს პირველად სინჯავს ქირურგი. ასევე მნიშვნელოვანია, რომ პაციენტთან მკურნალობის დაწყებამდე და მკურნალობის შემდეგ იმუშაონ ფსიქოლოგმა და ფსიქიატრმა.

რა შემთხვევებში კეთდება ქირურგიული ოპერაცია? 

ადრეულ სტადიაზე გამოვლენილი კიბოს მკურნალობის პირველი არჩევანია ქირურგიული ამოკვეთა. ქირურგიული მეთოდით ხდება კიბოს წარმონაქმნის ამოკვეთა ან იზოლირებულად, ან მის გარშემო მდებარე ძუძუს ქსოვილებთან ერთად, ან ხდება მთლიანად ძუძუს მოკვეთა. ასევე, იმის გასარკვევად, სიმსივნე გავრცელებულია თუ არა იღლიის არეში, ხდება ზოგიერთი ლიმფური კვანძის ამოკვეთა იღლიიდან. ქირურგიული ჩარევისას ხდება დაავადების სტადიის დადგენა და შესაბამისად იგეგმება საჭირო დამათებითი მკურნალობა (დასხივება, ჰორმონოთერაპია, ფიზიოთერაპია).

დღესდღეობით, განვითარებული ქირურგიული მეთოდების და დამატებითი მკურნალობის მიღწევების წყალობით, პაციენტთა დიდი ნაწილის მკურნალობა წარმატებულია.

ძუძუს დამზოგველი ქირურგია

ძუძუს კიბოს მქონე პაციენტები იღუპებიან ხოლმე სიმსივნის სისტემური გავრცელების (ანუ მეტასტაზების), და არა ძუძუს კიბოს რეციდივის გამო. ამის გამო, შესაბამის შემთხვევებში, როდესაც არის სიმსივნის ერთეული კვანძი, უპირატესობა ენიჭება არა ძუძუს მთლიანად მოკვეთას, არამედ ძუძუს დაზოგვით, სიმსივნისა და გარშემომდებარე ქსოვილების ამოკვეთას. სიმსივნის კვანძთან ერთად ამოიკვეთება მის გარშემო 1-2 სმ-ის რადიუსით მდებარე ძუძუს ჯანმრთელი ქსოვილი (ფართო ამოკვეთა, სიმსივნის რეზექცია, სექტორალური რეზექცია).

სხვა ქირურგიული მიდგომაა უფრო ფართო ამოკვეთა ამ რეგიონისა, რასაც ეწოდება „კვადრანტული რეზექცია“ ან „პარციალური მასტექტომია“.

ძუძუს სრულად მოკვეთის ოპერაციები (მასტექტომია)

მასტექტომია გამოიყენება პაციენტებში, რომლებისთვისაც ძუძუს დამზოგველი ოპერაცია არ არის შესაფერისი. მიუხედავად იმისა, რომ ადრე ფართოდ იყო გავრცელებული, ამჟამად ეს მეთოდი გამოიყენება ისეთი სიმსივნეების დროს, რომლებისთვისაც ძუძუს დამზოგველი ქირურგია შეუფერებელია, დიდი დიამეტრის და/ან ძუძუს შიგნითბ გავრცობილი სიმსივნის დროს (მულტიფოკალური სიმსივნე). პაციენტის მდგომარეობიდან გამომდინარე შეიძლება საჭირო იყოს მოდიფიცირებული რადიკალური მასტექტომია, ან სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ძუძუს მთლიანი მოკვეთა და იღლიის ლიმფური კვანძების დიდი ნაწილის ამოკვეთა. იღლიის ლიმფური კვანძების დიდი ნაწილის ამოკვეთის შედეგად ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება აღენიშნოს მკლავის შეშუპება, დაბუჟება ან პარესთეზიები.

 ქირურგიული ჩარევა ლიმფური კვანძების შესაფასებლად 

ძუძუს კიბო უმეტესწილად იღლიის ლიმფურ კვანძებზე ვრცელდება. წარსულში, დაავადების სტადიის დასადგენად, მიღებული იყო იღლიის ლიმფური კვანძების სრულად ამოკვეთა იმისთვის, რომ გარკვეულიყო რამდენად დაზიანებულია ისინი და მომხდარიყო ლოკალური კონტროლის უზრუნველყოფა (აქსილარული დისსექცია). ამ მანიპულაციების შედეგად ხშირი იყო ისეთი არასასურველი მოვლენები, როგორიცაა მკლავების შეშუპება (ლიმფედემა), მხრის დეფორმაცია და მოძრაობის შეზღუდვა, ხელებში ძალია დაქვეითება და დაბუჟება. ამის გამო, ბოლო წლებში,  მეცნიერები გადაერთნენ სხვა მეთოდზე, როგორიცაა- „სენტინელ ლიმფური კვანძების ბიოფსიის ტექნიკა“ (“Sentinel Lymph Node Biopsy Technique”). ამ მეთოდით ხდება ყველაზე მეტად დაზიანებული ლიმფური კვანძის ამოკვეთა, რის საშუალებასაც იძლევა ერთეული სიმსივნური უჯრედის აღმოჩენის მეთოდების განვითარება.

როგორია სენტინელის ლიმფური კვანძების ბიოფსიის ტექნიკა?

ამ შემთხვევაში, ქირურგიულ ჩარევამდე, ხდება რადიაქტიული ნივთიერების  (99mTc)  ინექცია სიმსივნიან ძუძუში. ლიმფური კვანძი ან კვანძები (სენტინელ ლიმფური კვანძი), ლიმფოსცინტიგრაფიის შემდეგ გამოიკვეთება რადიაქტიული ნივთიერების დეტექტორით ან მთვლელი ხელსაწყოთი, რომელსაც ეწოდება გამა-კამერა. მონიტორინგი ხდება ნაშუადღევს ოპერაციის წინა დღეს, ან დილით ოპერაციის დღეს და ქსოვილი იგზავნება პათომორფოლოგიური გამოკვლევისათვის ოპერაციის დროს. ოპერაციის დროს ასევე შესაძლებელია სიმსივნიან ძუძუში ლურჯი საღებავის ინექცია. ამ შემთხვევაში, ლურჯად შეფერილი ლიმფური კვანძების ამოკვეთა ხდება, როგორც სენტინელ კვანძებისა და მათი პოვნა მათთან მიმავალი ლურჯი სადინარის მეშვეობით ხდება. შემდეგ კვანძი ოპერაციის მსვლელობისას იგზავნება  პათომორფოლოგიური გამოკვლევისათვის. თუ ჩართულია სენტინელ ლიმფური კვანძები, ხდება იღლიის ყველა ლიმფური კვანძის ამოკვეთა. თუ ოპერაციის დროს სენტინელ კვანძები არ არის, ლიმფურ კვანძებს ტოვებენ ადგილზე. შესაბამისად, გვერდითი ეფექტი შეშუპების, მკლავის მოძრაობის შეზღუდვის ან დაბუჟების სახით ასეთ შემთხვევაში ბევრად იშვაითად გვხვდება. ამ ლიმფური კვანძების მკურნალობა ხდება სპეციალური პროცედურით, ხოლო ნეგატიური პაციენტების ნიმუშები იღებება სპეციალური საღებავებით. თუ ლიმფური კვანძების მინიმალური დაზიანება მაინც იქნა აღმოჩენილი, პაციენტს საჭიროებისამებრ უტარდება განმეორებითი ოპერაცია და ხდება იღლიის ლიმფური კვანძების მთლიანად ამოკვეთა.

ძუძუს  აღდგენა (რეკონსტრუქცია)

ძუძუს აღდგენა ხდება იმისთვის, რომ კიბოს შემდეგ ძუძუს ბუნებრივი ფორმის შენარჩუნება მოხდეს. ამ თვალსაზრისით ძუძუს აღდგენა არის არა კოსმეტიკური ქირურგიული პროცედურა, არამედ ძუძუს აღდგენა-რეკონსტრუქციაა. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ეს უნდა განვიხილოთ, დაავადების გამო დაკარგული სხეულის ნაწილის აღდგენად. მედიცინის უახლესი მიღწევების წყალობით, ქირურგებს თითქმის ბუნებრივი ფორმის ძუძუს შექმნა შეუძლაით. ძუძუს კიბოს მკურნალობის გუნდში შედიან რეკონსტრუქციული და პლასტიკური ქირურგები.

რა მნიშვნელობა აქვს ძუძუს რეკონსტრუქციას?

ბევრ ქალზე ძუძუს დაკარგვა ფსიქოლოგიურად ცუდად მოქმედებს. ძუძუს რეკონსტრუქცია ზოგიერთი პაციენტისათვის ახალი სიცოცხლის ტოლფასი შეიძლება იყოს. ამ პაციენტების სქესობრივი და ოჯახური ცხოვრება უმჯობესდება. გარდა ამისა, სულიერი მდგომარეობის განმტკიცება პაციენტებს დაავადებასთან გამკლავებაში ეხმარება.

რა სტადიები აქვს ძუძუს რეკონსტრუქციას?

ძუძუს რეკონსტრუქციას აქვს 3 ძირითადი სტადია. ესენია: ძუძუს ქსოვილის რეგენერაცია; დვრილის და არეოლას რეკონსტრუქცია, ძუძუებს შორის სიმეტრიის შექმნა.

I – ძუძუს ქსოვილის რეგენერაცია

მოკვეთილი ძუძუს რეგენერაცია შეიძლება განხორციელდეს ორი გზით:

1- ძუძუს პროთეზით,

2- პაციენტის საკუთარი ქსოვილებით (აუტოგენური ქსოვილი).

ოპერაციის მეთოდის შერჩევასა და რეკონსტრუქციის დროზე მრავალი ფაქტორი ახდენს გავლენას: პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობა, ასაკი, აღნაგობის თავისებურებები, მასტექტომიის ოპერაციის ხასიათი, ჩატარებული იყო თუ არა სხივური თერაპია, მეორე ძუძუს მდგომარეობა, პაციენტის სურვილები, პლასტიკური ქირურგის გამოცდილება და უნარები.

1 –ძუძუს პროთეზები

არსებობს ძუძუს პროთეზის ორი სახეობა: ჟელეს შიგთავსით და ფიზიოლოგიური ხსნარის (მარილიანი წყლის) შიგთავსით. ორივე პროთეზის გარეთა ზედაპირი სილიკონის არის. პაციენტის მდგომერეობიდან გამომდინარე, რეკონსტრუქცია შეიძლება განხორციელსდეს პროთეზის პირდაპირ მოთავსებით, ან სპეციალური ბალონის დახმარებით, რომელსაც „ქსოვილთა ესპანდერი“ ეწოდება. ესპანდერით გულმკერდის კედლის რბილი ქსოვილების გადაწევა და შემდეგ  ქსოვილის ნაწილის მოცილება ხდება იმისთვის, რომ მის ადგილზე ძუძუს  პერმანენტული იმპლანტი მოთავსდეს. უპირატესობა ენიჭება ამ მეთოდს, განსაკუთრებით გვიანინ რეკონსტრუქციის დროს.

2 – ძუძუს რეკონსტრუქცია პაციენტის საკუთარი ქსოვილებით (აუტოგენური ქსოვილები)

ძუძუს რეკონსტრუქცია აუტოგენური ქსოვილით უფრო კომპლექსური პროცესია და მოითხოვს ოპერაციის ჩატარებას გამოცდილი სპეციალისტის მიერ.

მიკროქირურგია

კანი და კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილის აღება ხდება მუცლის, ზურგის ან ბარძაყის რეგიონიდან, სადაც მასში მრავალი ვენა გაივლის. აღნიშნული პროცესის განმახორციელებელ პლასტიკურ ქირურგს უნდა ქონდეს გამოცდილება მიკროქირურგიაში, რადგან ვენებიდან ქსოვილის გამოყოფა შესაძლებელია მხოლოდ მიკროსკოპის კონტროლით.

II – დვრილის და არეოლას რეკონსტრუქცია

ზოგჯერ ძუძუს ბუნებრივი შესახედაობის მისაღწევად საჭიროა რამოდენიმე ოპერაცია. პირველი ოპერაცია – ქსოვილის რეგენერაციის, ყველაზე რთულია. მეორე ოპერაცია, როგორიცაა დვრილის და არეოლას (დვრილის ირგვლივ მიდამოს) რეგენერაცია, უფრო მარტივია და ტარდება ადგილობრივი ანესთეზიით.  დვრილი იქმნება არეოლადან აღებული ქსოვილით. მეორე დვრილიდან ამ ბოქვენიდან შეიძლება გამოყენებული იქნას არეოლას დასაფარად.